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温故而知新

本期视频回放

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羊水栓塞(amniotic fluid emb丫鬟阿福olism,AFE)

是产科特有的罕见并发症,其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测,可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。

病例一 回顾

女,30岁。因停经40+6周万星威官方旗舰店,计划分娩于2017.3.16入院。

月经规律5-6/30天,LMP:2016.5.27,孕期规律产检。13+阿贝多酸奶4周,NT:0.17cm,孕16周唐氏筛查低风险,孕22周彩超胎儿畸形排查无异常。26周OGTT:4.25-5.88-6.89mmol/L。既往史无异常。G2P0。

入院查体:T36.6℃,P76次/分,BP98/61mmHg,心肺查体未见异常。

产科查体:宫高34cm,腹围100cm, 胎心140bpm,估计胎儿3400g。

入院检查:血常规、凝血功能、肝肾功能正常 。

彩郑艾琳超:单活胎,头位。如孕38+3周, AFI:18.1cm,估计胎儿3495g。脐带绕颈1周。

入院后监测胎心胎动正常。检查宫颈评分3分,于2017.3.17阴道放置米索前列醇25ug,促宫颈成熟,期间严密监测胎心及宫缩情况。

入院诊断:孕40+6周(G2P0)

2017.3.17 22:00出现规律宫缩

2017.3.18 00:50自然破膜,01:12胎心监护提示:胎心60-70bpm,持续无恢复,患者无心慌、憋气等不适,给予持续吸氧,内诊:宫口开全,LOA,S+3,无产瘤,未见羊水流出,产钳助产。

01:25分娩1女活婴,3460g。Apgar评分:1min9分,5min10分,10min10分。胎儿娩出后予舌下含服卡孕栓,1mg。01:35胎盘胎膜完整娩出。会阴Ⅰ裂伤,常规缝合。欣母沛1只250ug宫颈注射

2:10患者阴道仍有间断出血,检查:宫缩欠佳,按摩子宫,再次给予欣母沛1易速小贷支后宫缩好转。P100次/分,BP120/80mmHg.累计阴道出血600ml。

2:40患者诉口渴,轻微胸闷,P160次/分,BP56/34mmHg SPO2:80%,夜蒲1立即开放静脉通路,吸氧,呼叫上级医师、麻醉科、ICU、心内科,通知总值班及医务处;急查H1,凝血,C3、C4。2分钟到场,患者意识欠佳,躁动不安,肤色苍白,有寒颤,SPO2 80%,无创血压测量困难,大动脉搏动弱。

病例一 处理

1、面罩加压吸氧,开放外周静脉,预估出血量600ml,B超盆腔未见积液(Hb8.0)查血常规、凝血功能、紧急配血。

2、患仟易贷者神志不清,躁动,BP56/40,HR160bpm,SpO2:85-90%,氧饱和度下降,血压下降与出血量不符考虑羊水栓塞。

3、麻醉深静脉穿刺锁骨下三腔。

4、予地塞米松20mg 入壶,葡萄糖酸钙4g入壶,罂粟碱90mg静点,肝素钠25mg+0.9%生理盐水100ml静点,同时申请纤维蛋白原6g。

5、启动孕产妇抢救系统,呼叫上级医师、ICU、心内科、总值班、医务处。

6、向家属交代病情。

7、紧急转ICU治疗,备纤维蛋白原6g。

病例一 救治

1

诊断羊水栓塞。宫缩良好,出血不多,无手术指征,立即转运至icu继续抢救。

(发病后半小时)到达ICU,紧急气管插管,呼吸机辅助通气,BP70/55mmHg,HR163bpm,SpO2:100%。NE:0.2-1.0ug最美的散文大全集/kg.min持续泵入,多巴胺 20mg/kg/min。

ICU大夫提出异议:血氧饱和度不低为何插管?超声未见宫内裴明浩盆腔积液,阴道没有明显出血,化验指标没有出来,是否存在凝血功能障碍?

2

(发病40分钟后)纤维蛋白原持醇酯十二成膜助剂续推注(备6g),继续地塞米松20mg 静点。

查血常规、凝血、血气分析,联系血库备血及血浆。(1h20min)阴道出血汹涌(瞬间1100ml),bp 56/29 HR144,hb3.2g。

ICU大夫提出异议:床旁心脏超声,未显示明显肺动脉高压,右心后负荷加重表现?qq靓号,张萌,平顶山羊水栓塞诊断是否明确?

目前表现为大失血,循环难以维持,大量去甲肾上腺素、多巴胺泵入。能否诊断羊水栓塞?还是单纯失血性休克??

3

化验HBG:3.2,APTT >120,FIB:0.7。

妇产科主任赶赴现场:子宫出血汹涌,目前能否开腹切子宫??

血库:配血出现非同型 ,正定O型,反定B型,输何型血?不能下发,请示上级。

宫腔填塞 预计出血3300ml。

输血科对加心主任赶赴现场:产妇正定型O型,且交叉配血没有问题,抢救生命的时候可以先发O型红细胞以抢救生命。血浆临床不急可以先暂时不输。羊水栓塞后产妇处于严重的凝血功能障碍的状态,必须输血浆。输AB型血浆—不含抗-A,抗-B抗体。

(1h30min)开始输血, fib:4g,继续推注,冰帽。

BP66/34mmHg,HR148bpm,SpO2:98% ,Hb--,Hct<15%, Lac>15mm重生之国民女神安歌ol/L,HCO310.8mmol/L,BE-16.3mmol/L。

(2h30min )情况稳定,床旁超声子宫未见明显积液。

(3h)渐停升压药物、速尿。

(3.5h)凝血恢复,肝肾功能恢复,尿量恢复800ml。

(4.5h)抢救成功。

共输fib 10g o型血2600,a直播之荒野求生陈旭b血浆20拜乐生物杀蟑饵剂00。

2天后,出icu,返产科,拔除宫纱,12日出院。

血型追疑:

产前7月,15h血型正常O型,产后1h简子涕泣抗B抗体消失,产后5天抗B抗体恢复正常。

该产妇分娩的孩子是B型,羊水含有大量B型血型物质,羊水栓塞发生时该部分血型物质随羊十一武士水进入母体内,中和了产妇体内的抗B抗体,导致产妇短时内抗B抗体的减少,引起最初的正反定型不符。

病例二

患者35岁,停经40+6周,胎膜早破入院。既往体健,G3P1。前置胎盘?

患者在产房引产(催产素点滴)过程中突发胸闷、喘憋、呼吸困难、意识不清,伴胎儿宫内窘迫。SPO2:70%。紧急手术。

病例三

患者,女,41岁,孕1产1,孕38+3W,瘢痕子宫,边缘性前置胎盘,患者自然破水,羊水清。

患者宫缩20-30s/1-2min,诉憋气,突然胎心减慢80-88bpm,内诊宫口未开给予吸氧心电监护,SPO2:80%。

发生率什么?我们该怎么办?

精彩回顾

精彩问答

问:羊水栓塞为考虑术后肾功能问题,胶体液输荒漠甘泉歌曲注是否有什么注意事项?

答:我在欧洲的时候,胶体用的非常非常少了。羊水栓欧美小女孩塞时我们需要考虑低血压的原因,是过敏?还是因为DIC,出血多了导致循环虚脱。指南中指出,尽量避免大量晶体、胶体输入,尤其是晶体科导致组织水肿等,陌上不系舟胶体没有提及。如果出现低血压、循环衰竭,而没有血制品的时候,输入一定胶体维持生命体征平稳是可以的,如果考虑肾功能而不能维持循环,这是不可取的,不同情况下我们要区分出主要矛盾是什么。

问:产科医生肯定交代羊水栓塞了,麻醉医师还需要术前和家属交代吗?

答:首先我们是一个TEAM,我们需要和产科医生一起去交代,需要家属理解羊水栓塞是一个威胁生命的并发症。交代是非常非常重要的,如果真的考虑是羊水栓塞,需要反复交代,随着病情的进展,不停的跟家属交代。

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